ANEXO VI -  FORMULÁRIO DE PETIÇÃO 2 – FP2 (FRENTE)

B

IDENTIFICAÇÃO DO DOCUMENTO (USO DO ORGÃO)

MINISTÉRIO DA SAÚDE AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA         FORMULÁRIO DE PETIÇÃO – 2                                                                                                 APRESENTAÇÃO

A

NÚMERO DO PROCESSO ORIGEM

PROT.(DIA/MÊS/ANO)

01

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l______l

02

l__l__l__l__l__l__l

F

ASSUNTO DA PETIÇÃO ( CÓDIGOS E DESCRIÇÃO )

01         l__l__l__l  _____________________________________________

02           l__l__l__l  _______________________________________

O3      l__l__l__l______________________________________________

04           l__l__l__l  _______________________________________

G

DADOS DO FABRICANTE

FABRICANTE

NÚMERO DE CADASTRO DA EMPRESA

14

l____________________________________________________________________

15

l___l___l___l___l___l___l____l____l

MUNICÍPIO DE FABRICAÇÃO

UF DE FABRICAÇÃO

16

I______________________________________________________________________________________________

17

___________I___I___i

H

DADOS DA APRESENTAÇÃO

NUMERO DE REGISTRO

19   DESTINAÇÃO DO PRODUTO

18

L____l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l____l

1

INSTITUCIONAL

2

INDUS./PROFISSION.

3

COMERCIAL

4

RESTAURANTES/

TEMPO DE VALIDADE

HOSPITAIS

20

l___l___l     l___l_1_l DIAS   l___l_2_l MESES  OU   l___l_3_l  ANOS

NOME DO PRODUTO

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

21

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

COMPLEMENTO DO NOME OU MARCA

NUM. DA APRES. NA FÓRMULA

22

___I___I___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

23

l___l___l___l

___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

APRESENTAÇÃO   DO PRODUTO

l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

24

__________l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

FORMA FÍSICA                                                                                              CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO

25

____l__l__l__l__l__l__l

26

l_l__l__l__l _______________________________________

I

PARECER CONCLUSIVO SOBRE INSPEÇÃO DA INDÚSTRIA (USO DO ÓRGÃO DE V.S.)

SATISFATÓRIO

DATA DA INSPEÇÃO    _____/_____/______

INSATISFATÓRIO

_________________________________________________________________________     NOME/IDENTIFICAÇÃO DO TÉCNICO QUE PROCEDEU A INSPEÇÃO

 

 

ANEXO VI -  FORMULÁRIO DE PETIÇÃO 2 – FP2 (VERSO)

 

J	TERMO DE RESPONSABILIDADE
Assumimos civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações aqui prestadas (inclusive pela Descrição dos Componentes da Fórmula e das Apresentações em  Anexo), bem assim pela Qualidade do Produto (incluindo-se, nos casos cabíveis, sua esterilidade e ou  apirogenicidade) cujo cadastramento ou registro, ou as modificações deste, que tenhamos solicitado através desta Petição.               ______________________________________                                                            _______________________________________      Representante Legal (Assinatura e Identificação)                                                                        Técnico Responsável (Assinatura e Identificação)
K	USO DO ÓRGÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA